Rhinogenic intracranial complications in an adolescent after endoscopic hemisinusotomy: a case report and critical points of patient routing

Relevance. Rhinogenic intracranial complications are rare but life-threatening conditions. Their outcome depends on early clinical alertness, correct patient routing, urgent neuroimaging and coordinated work of otorhinolaryngologists, neurosurgeons, neurologists, intensivists and radiologists. Children and adolescents in the early postoperative period after endoscopic sinus surgery represent a special risk group: fever, rhinorrhea, cough and headache may be interpreted as uncomplicated acute respiratory infection, although they may actually indicate persistence of the primary rhinogenic focus and early intracranial spread. Delayed recognition of red flags - progressive headache, vomiting, drowsiness, meningeal signs, seizures and focal neurological deficit - is especially dangerous. A clinical case. We present a clinical observation of a 16-year-old patient with right-sided chronic hemisinusitis who had undergone endoscopic right hemisinusotomy 14 days before emergency admission. During the early postoperative period, catarrhal symptoms and fever up to 38.3 °C developed; the condition was initially regarded as an acute respiratory infection. Over the following days the patient deteriorated, and 12 hours before admission impaired consciousness and seizures occurred. On admission, severe headache, vomiting, meningeal signs, purulent discharge from the right nasal cavity and tenderness over the right frontal sinus were detected. MSCT and MRI of the brain and paranasal sinuses with contrast allowed the diagnosis of right-sided purulent hemisinusitis, subdural empyema of the right frontal, temporal, parietal and occipital lobes, and an intraparenchymal lesion of the right frontal lobe, initially interpreted as a developing brain abscess without. Revision sanitation of the rhinogenic focus, dural opening, evacuation of subdural pus and subdural drainage were performed. Despite initial improvement, clinical deterioration occurred on postoperative day 7; follow-up MRI demonstrated a formed right frontal lobe abscess with mass effect, requiring resection craniotomy and removal of the abscess with its capsule. Streptococcus pneumoniae was isolated. The clinical route was analyzed with regard to current recommendations, abscess staging, completeness of sanitation, drainage effectiveness, timeliness of postoperative neuroimaging and prevention of recurrent pus accumulation. Conclusion. This observation shows that, in rhinogenic intracranial complications, the key issues are not only the decision to operate but also timely routing, complete sanitation of the primary focus, restoration of effective sinus drainage, adequate evacuation of subdural empyema, early MRI control and repeated multidisciplinary reassessment in case of negative dynamics.

Актуальность. Риносинусогенные внутричерепные осложнения относятся к редким, но жизнеугрожающим состояниям, исход которых зависит от ранней настороженности, правильной маршрутизации, срочной нейровизуализации и согласованной работы оториноларинголога, нейрохирурга, невролога, реаниматолога и рентгенолога. Особую группу риска составляют дети и подростки в раннем послеоперационном периоде после эндоскопических вмешательств на околоносовых пазухах (ОНП). Лихорадка, ринорея, кашель и головная боль у таких пациентов могут ошибочно трактоваться как проявления неосложненной острой респираторной инфекции, хотя фактически могут отражать сохраняющийся риносинусогенный очаг и начинающееся внутричерепное распространение инфекции. В практическом отношении наиболее опасно запоздалое распознавание тревожных сигналов – прогрессирующей головной боли, рвоты, сонливости, менингеальных симптомов, судорожного синдрома и очагового неврологического дефицита. Клинический случай. Представлено наблюдение пациента 16 лет с правосторонним хроническим гемисинуситом, которому за 14 суток до экстренной госпитализации была выполнена эндоскопическая гемисинусотомия справа. В раннем послеоперационном периоде появились катаральные симптомы и лихорадка до 38,3 °C. Состояние первоначально расценивалось как острая респираторная инфекция. В течение последующих дней самочувствие ухудшалось, а за 12 часов до госпитализации развились нарушение сознания и судорожный синдром. При поступлении выявлены интенсивная головная боль, рвота, менингеальные симптомы, гнойное отделяемое из правой половины носа и болезненность в проекции правой лобной пазухи. МСКТ и МРТ головного мозга и ОНП с контрастированием позволили диагностировать правосторонний гнойный гемисинусит, субдуральную эмпиему правых лобной, височной, теменной и затылочной долей и внутримозговой очаг правой лобной доли, первично расцененный как формирующийся абсцесс. Выполнены ревизионная санация риносинусогенного очага, вскрытие твердой мозговой оболочки, эвакуация субдурального гноя и дренирование субдурального пространства. Несмотря на первичное улучшение, на 7-е сутки возникло повторное ухудшение; контрольная МРТ выявила сформированный абсцесс правой лобной доли с масс-эффектом, что потребовало резекционной трепанации и удаления абсцесса с капсулой. Выделен Streptococcus pneumoniae. Клинический маршрут был проанализирован с позиций действующих рекомендаций, стадийности абсцесса, полноты санации, эффективности дренирования, своевременности послеоперационного контроля нейровизуализации и профилактики повторного накопления гнойного содержимого. Заключение. Наблюдение демонстрирует, что при риносинусогенных внутричерепных осложнениях критичны не только сам факт операции, но и своевременная маршрутизация, полноценная санация первичного очага, восстановление эффективного дренажа ОНП, адекватная эвакуация субдуральной эмпиемы, ранний МР-контроль и повторная междисциплинарная оценка при отрицательной динамике. У подростков после гемисинусотомии лихорадка и головная боль должны рассматриваться как потенциальные признаки осложненного течения до доказательства обратного и срочно проверяться инструментально в стационаре.