Koarktation und Rekoarktation bei Adoleszenten und Erwachsenen: das therapeutische Vorgehen aus chirurgischer Sicht

Long-term outcome after surgical aortic coarctation repair in adolescent and adult patients is analysed in this retrospective study including 217 patients (age 30.6 ± 10.9 years). Resection and end-to-end anastomosis was performed in 138/217 patients (64%), interposition of a straight tube graft in 75/217 (31%), local enlargement with a synthetic patch in 4/217 (2%). Hospital mortality was 1/217 (<0.5%). Subjective improvement of physical performance was indicated by 82% of patients. Objectively measurable reduction of systolic blood pressure was 35 ± 27 mm Hg (baseline 171 ± 25 mm Hg, after surgery 137 ± 18 mm Hg: p <0,005). Systolic pressure gradient improved from 51 ± 27 mm Hg before to 4 ± 15 mm Hg after surgery (p <0.005). During the followup period of up to 32 years (14.4 ± 8.9) a total of 37 early and late deaths was observed. The actuarial survival rate was 99.5 ± 0.5% after 1 year, 98.5 ± 0.9% after 4,94.7 ± 1.6% after 8,91.5 ± 2.0% after 12, and 82.4 ± 2.8% after 24 years (144 patients at risk after 24 years). Freedom from reoperation for the same or an adjacent aortic segment was 99.5 ± 0.5% after 1 year, 96.5 ± 1.3% after 4,96.5 ± 1.3% after 8,94.9 ± 1.6% 12, and 87.6 ± 2.4% after 24 years. Subgroup analysis for reoperation with regard to the operative technique showed 2/138 patients (1.5%) for end-to-end anastomosis, 3/75 patients (4%) with synthetic tube grafts, and 2/4 patients (50%) with synthetic patch repair (p <0.01 for synthetic versus autologous repair). The excellent long-term results confirm that surgical coarctation repair ist the gold standard. Surgical techniques avoiding synthetic material are preferable. New techniques have to match the results of surgery prior to routine use. Therapeutic strategies for recurrent aortic gradients are discussed. Die Aortenkoarktation hat im Spontanverlauf eine schlechte Langzeitprognose. Dabei stehen vor allem die oft tödlichen Komplikationen einer schweren Hypertonie im Vordergrund. Dieser Problematik kann auch bei Adoleszenten und Erwachsenen durch die chirurgische Sanierung wirksam entgegengetreten werden. Die vorliegende Arbeit fasst unsere Erfahrungen bei 217 operierten Patienten (30,6 ± 10,9 Jahre) zusammen. Folgende Techniken wurden verwendet: End-zu-End-Anastomose in 138/ 217 Patienten (64%), Einsetzen einer Rohrprothese in 75/217 (31%) und Erweiterung mit einem synthetischen Patch in 4/217 (2%). Die Spitalmortalität war 1/217 oder weniger als 0,5%. Eine subjektive Verbesserung der körperlichen Leistungsfahigkeit wurde von 82% der Patienten angegeben. Die objektiv messbare Reduktion des systolischen Blutdrucks betrug 35 ± 27 mm Hg, das heisst von 171 ± 25 mm Hg auf 137 ± 18 mm Hg (p <0,005). Der systolische Gradient über der Koarktation verbesserte sich von 51 ± 27 mm Hg präoperativ auf 4 ± 15 mm Hg postoperativ (p <0,005). Während der Nachbeobachtungsdauer von bis zu 32 Jahren (Mittel: 14,4 ± 8,9 Jahre) wurden insgesamt 1 Früh- und 37 Spättodesfälle beobachtet. Aufgrund der aktuariellen Analyse errechnet sich die Überlebenswahrscheinlichkeit für das analysierte Kollektiv auf 99,5 ± 0,5% nach einem Jahr, 98,5 ± 0,9% nach 4 Jahren, 94,7 ± 1,6% nach 8 Jahren, 91,5 ± 2,0% nach 12 Jahren und 82,4 ± 2,8% nach 24 Jahren. Nach 24 Jahren sind noch 144 Patienten dem analysierten Risiko ausgesetzt. Folgende Wahrscheinlichkeiten ergaben sich für die Freiheit von Reoperationen am gleichen oder einem benachbarten Aortensegment: 99,5 ± 0,5% nach einem Jahr, 96,5 ± 1,3% nach 4 Jahren, 96,5 ± 1,3% nach 8 Jahren, 94,9 ± 1,6% nach 12 Jahren und 87,6 ± 2,4% nach 24 Jahren. Grosse Unterschiede ergaben sich bei den Reoperationsraten nach der Aufschlüsselung bezüglich der verwendeten Operationstechnik: 2/138 Patienten (1,5%) mit End-zu-End-Anastomosen, 3/75 Patienten (4%) mit synthetischen Rohrprothesen und 2/4 Patienten (50%) mit Patchplastik und synthetischem Material (p <0,01 für synthetisch vs. autolog). Aufgrund der ausgezeichneten Langzeitresultate geht klar hervor, dass die chirurgische Behandlung mit allen ihren Varianten der Goldstandard für die primäre Versorgung einer Aortenkoarktation ist. Operationstechniken, welche ohne Fremdmaterial auskommen, sind vorzuziehen. Bei persistierenden und rezidivierenden Gradienten ist eine sorgfältige und individuelle Analyse aller relevanten Patientenparameter vorzunehmen, um ein fundiertes Therapiekonzept zu erarbeiten, das auch langfristig erfolgversprechend ist.